摘要： 目的 探讨腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的临床疗效。方法 对45 例复杂胫腓骨粉碎性骨折，采用先解剖复位内固定腓骨，通过其内支撑器作用，达到间接复位胫骨骨折的目的，然后行髓内针或外固定架固定胫骨骨折。结果 随访10～17个月，平均随访时间13.5个月，采用Johner?Wruhs评分标准，优40 例，良2 例，可3 例。结论 应用解剖复位内固定腓骨来达到间接复位胫骨骨折，操作简单，符合骨折治疗的微创－生物学原则，有利于骨折愈合。预防性自体髂骨植骨、注意针道护理、加强康复期指导，是提高疗效的关键。
关键词：胫腓骨；骨折；复杂粉碎性；骨折固定术；微创；
胫腓骨骨折是长管状骨骨折中较为常见的一种，由于现代致伤暴力的高能量性，骨折类型常呈多段多块的粉碎性骨折，胫骨全长的内侧1/3仅位于皮下，而无肌肉组织保护，骨折后均合并不同程度的软组织损伤甚至开放骨折。传统的切开复位钢板内固定，需作广泛的软组织及骨膜剥离，软组织坏死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治疗理念受到了极大挑战。微创－生物学概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，推动了骨折治疗观念的转变，具有里程碑式的'意义［1，2］。我们自2001年开始，遵循微创－生物学固定的原则，对复杂胫腓骨粉碎性骨折先复位固定腓骨，通过间接复位技术整复胫骨骨折后，行带锁髓内钉或外支架固定治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45 例，男36 例，女9 例；年龄17～63 岁，平均38.5 岁。致伤原因：车祸伤26 例，重物砸压伤15 例，高处坠落伤4 例。闭合性骨折14 例，开放性31 例(Gustilo分类，Ⅰ度11 例，Ⅱ度12 例，ⅢA度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。胫骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并脑外伤3 例，胸、腹部外伤4 例，其他部位骨折6 例。急诊手术33 例，择期手术12 例，手术时间1.8～4.5 h，平均2.4 h。
1.2 治疗方法 先处理危及生命的合并伤，不具备急诊手术条件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牵引，软组织条件允许时外附夹板协助复位，以利择期手术时的操作。开放伤口 彻底清创后，作小腿外侧切口，经趾伸肌与腓骨肌间隙进入，解剖复位腓骨。根据骨折部位及类型分别予1/3管状钢板、克氏针、张力带钢丝固定。腓骨复位固定后C型臂X线机透视见小腿长度及力线恢复，胫骨骨折达到功能复位标准，如仍有较大的骨折块分离，透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位。近干骺端骨折或伤口污染重的行三维外固定架固定，其余的采用经髌腱入路，非扩髓髓内钉静力交锁固定。胫骨下段粉碎骨折，取自体髂骨剪成火柴状经后外侧入路植骨［3］促进骨愈合。闭合骨折经外侧切口潜行剪开深筋膜，预防骨筋膜室综合征发生。对清创后胫骨骨外露创面，经腓骨入路切口向远、近侧延伸，设计小腿前外侧皮瓣局部转移覆盖，供区中厚皮片植皮。术后不用外固定，指导患者行主被动关节、肌肉功能练习。加强外固定架针道护理，据X线片骨折愈合情况渐进性负重行走。
2 结 果
胫骨骨折均达到了功能复位或近解剖复位，45 例均获随访，随访时间10～17个月，平均13.5个月。主要观察伤口、骨折愈合及关节功能恢复情况，根据Johner?Wruhs评分［4］对治疗效果进行评定。所有伤口甲级愈合，无皮瓣坏死，无软组织及骨感染发生，骨折固定稳定。一期愈合41 例，时间13～29周，平均18周，延迟愈合4 例，经自体红骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺钉钉道有渗出影响练习，踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优40 例，良2 例，可3 例。
3 讨 论
以高能量创伤为主的胫腓骨骨折，伤情复杂，治疗困难。由于骨折多段、粉碎的特点，切开复位通常既不能达到理想的要求，又破坏了骨折端的生物学活性，易导致骨折延迟愈合与不愈合。因此如何同时达到生物力学稳定和保护骨生物学特性上的双重满意，提高其治疗效果，仍是骨科一个重要的课题。