一、学生基本情况
姓名 性别 班级 出生时间 家庭住址 家长姓名 工作单位 联系电话 备注
二、安全责任书
为了切实做好学生的安全工作，确保学生的人身安全，根据中央和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议鉴定本责任书。
1、班主任要采取各种形式(主题班会、知识竞赛、征文等)对学生广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高学生的自身保护能力。
2、班主任要积极配合学校做好学生的管理监督与安全教育工作。
3、班主任在平时要加强教室、学生活动场所等地方的安全检查，随时向学校报告，及时排除安全隐患。
4、班主任要指导学生建立安全公约，制定班级安全管理方案。
5、家长是学生的.第一监护人，对学生的安全负有管理、监督和教育责任，要认真学习安全知识和安全法规，切实尽到相关责任。
6、家长要经常教育、提醒学生注意安全，教育子女遵规守法，不到不安全的地方去玩耍，注意预防交通事故、防中毒、防火、防电、防溺水等。
7、学生在校外的安全(特别是校外住宿生的安全)由家长全面负责，同时要配合学校做好校内的安全工作。
8、学生要听从老师、家长关于安全教诲，不做不安全的事。 9、学生应严格遵守学校和班级的安全制度，遵守校纪、校规、，遵守法律、法规。 10、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生。 11、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
12、本责任书每学年鉴定一次，班主任、家长、学生都要鉴名(盖章)，责任以鉴定之日起生效。
三、各方职责
1、本学年我将自觉履行“安全责任书”的职责。
学 生-----------
2、本学年我将督促子女履行“安全责任书”的职责。
家 长-----------
3本学年我将履行“安全责任书”的职责。
班主任-----------
学校(盖章)------------
年 月 日