和田地区城镇居民基本医保政策指南

《和田地区城镇居民基本医保政策指南》其中有参保范围和筹资标准、参保程序和缴费办法、基本医疗保险待遇、医疗服务管理、医疗费用结算和管理、基金监督与管理等相关规定。

原 则 依 据

一、政策依据：《和田地区城镇居民基本医保实施办法(试行)》

二、执行时间：自2014年5月1日起施行，本办法施行前地区制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。调整后的门诊、住院报销政策从2016年7月1日起执行。

三、适用范围：参加城镇居民基本医疗保险和门诊统筹(以下简称为居民基本医保和门诊统筹)的和田地区城镇居民(以下简称为“城镇居民”)。

四、基本原则：

1、坚持广覆盖、保基本、可持续，逐步提高保障水平;

2、坚持“以收定支、基本平衡、略有结余”，科学确定支付范围和支付比例;

3、坚持城镇居民自愿缴费参保，缴费义务与待遇享受权利相对应。

参 保 缴 费

五、居民基本医保和门诊统筹的参保范围和对象：自愿缴费的城镇居民(包括外地来和的务工人员及子女)。

六、参加居民基本医保和门诊统筹办理程序：

(一)和田本地户籍的城镇居民参保：持户口簿、身份证原件及复印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所(站)办理参保申请手续。

注：低保对象和残疾人，办理申报登记时应提供《城市居民最低生活保障待遇领取证》或《中华人民共和国残疾人证》等相关材料。

(二)非本地户籍的城镇居民参保：须提供公安部门开具的《暂住证》或教育部门出具的学籍证明。

七、城镇居民基本医保和门诊统筹的参保、缴费、享受待遇时间：个人参保缴费时间为每年度9月1日至12月20日，次年1月1日起享受医保待遇。

注：属参保范围的新生儿，须在办理户籍后即时缴费，自缴费次月起享受医保待遇。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本医保和门诊统筹待遇。

八、城镇居民基本医保和门诊统筹缴费标准：

(一)城镇居民门诊统筹缴费标准：

1、成年人40元/年，其中：财政补助20元/年，个人缴费20元/年;

2、未成年人30元/年，其中：财政补助20元/年，个人缴费10元/年。

注：参保城镇居民中的低保对象以及其他符合民政医疗救助条件的困难人群，民政部门对个人缴费部分全额补助。

(二)城镇居民基本医保2016年度的个人缴费和各级财政、民政补助标准：

注：参保城镇居民中是低保对象或残疾的学生和儿童(含特教)、低保对象中的成年人、男年满60周岁和女年满55周岁以上的老年人的，民政部门对个人缴费部分每人每年补助10元。

享 受 待 遇

九、城镇居民门诊及住院医疗费用报销范围：参保城镇居民的门诊及住院医疗费用，在《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医保和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医保诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录》(以下简称为“三个目录”)范围内的，按照相应政策标准报销。

注：“三个目录”以外的门诊及住院医疗费用，不予报销。

十、城镇居民在定点医院门诊医疗费用的报销标准(2016年7月1日起执行)：城镇居民在定点医院门诊就医，每次门诊处方最高医疗费用限额为50元，报销比例为50%。每年度的门诊医疗费用最高限额为500元。两次门诊报销间隔天数为3天以上。

十一、城镇居民在定点医院住院医疗费用的报销标准：

(一)住院医疗费用起付标准为：

1、乡镇、社区定点医疗机构每次住院起付线为50元;

2、民营一级定点医院每次住院起付线为100元;

3、县市级定点医院(含民营二级定点医院)每次住院起付线为200元;

4、地区级定点医院(地区人民医院、地区维吾尔医医院、地区传染病医院、地区精神病福利院，下同)每次住院起付线为300元;

5、和田地区以外的定点医院每次住院起付线为500元。

注：起付标准以下的住院医疗费用由个人自负。

(二)住院医疗费用单次封顶线(2016年7月1日起执行)：

1、乡镇、社区定点医疗机构每人每次2000元;

2、县级(含民营)定点医院每人每次3500元;

3、地区级定点医院每人每次5500元;

4、自治区(省)级定点医院每人每次13000元。

注：每次住院医疗费用超过封顶线部分由参保患者个人自负。

(三)住院医疗费用报销比例(2016年7月1日起执行)：

1、乡镇、社区定点医疗机构按90%报销;

2、县市一、二级定点医院按75%报销;

3、地区二、三级定点医院按65%报销;

4、转往和田地区以外的定点医院按55%报销;

5、异地定居的参保居民，在备案的定点医院的住院费，按医院等级的相应报销比例报销。

注：参保城镇居民在本地城镇基本医保定点医院和自治区内已经开通即时结算的城镇医保定点医院的住院医疗费用，由定点医院在出院时直接报销、结算。

在自治区以外的省区市定居人员，以及还没有领取并开通《中华人民共和国社会保障卡》的人员，在和田地区以外的`城镇基本医保定点医院的住院医疗费用实行先全部由个人垫付，票据寄回后，在参保缴费地社保局医保窗口按政策报销医疗费用。

十二、每年最高住院费用限额：参保城镇居民在一个自然年度内，累计住院费用最高限额为20000元，20000元以内的住院费用属于城镇居民基本医保的报销范围。

十三、超出每年最高住院费用限额的住院医疗费用报销政策：

1、符合“三个目录”范围内的年度累计住院费用，超过20000元以上的部分，按城镇居民商业补充医疗保险的相关规定报销;

2、超出城镇居民商业补充医疗保险报销限额的，属于民政救助范围的按照相关政策规定由民政部门予以救助;

3、建立城镇居民基本医保、城镇居民商业补充医疗保险、民政救助“三条保障线”一站式办公模式，为城镇居民报销住院费用提供简捷、方便的服务。

十四、城镇居民生育保险政策：

1、城镇居民个人不缴费;

2、城镇居民符合计划生育政策，在定点医院产生的生育医疗费用，实行定额包干结算：顺产报销300元，剖宫产报销500元。

十五、城镇居民医保统筹基金不予报销的住院医疗费用：

1、产前检查、婚前体检、有责任的意外致伤致病(触电、交通事故须由公安部门出具责任认定书)、打架斗殴、吸毒、酗酒后致病、自服农药和自杀、医学美容和美体、先天和后天发生畸形的整形和矫形手术、假肢、镶牙、拔牙、配镜、保健康复，以及性病(淋病、梅毒)等医疗费用;

2、定点医院每月收治的住院病人，超过核定床位编制数10%的医疗费用;

3、因医务人员违反操作规程，发生医疗事故和医疗纠纷的医疗费用;

4、未按国家规划免疫和强化免疫引起的传染病医疗费用;

5、用他人医保卡就诊住院的医疗费用;

6、参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用;

7、应当由公共卫生负担的医疗费用(包括国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和抗结核病药物、抗疟疾药物、抗血吸虫病药物，以及鼠疫、霍乱、脊髓灰质炎等涉及国家基本公共卫生项目支付范围的医疗费用);

8、在境外就医的医疗费用。

十六、居民转院程序按《和田地区城乡基本医保转院管理办法(试行)》执行。

监 督 管 理

十七、医疗服务管理：

1、居民基本医保实行定点医疗机构服务协议管理;

2、定点医院应严格执行首诊负责制，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保患者，不得以任何理由拒收、推诿或滞留病人;

3、地、县人社部门要加强对定点医疗机构就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，规范医疗服务行为，合理控制医疗服务数量和费用。

十八、基金监督与管理：

1、城镇居民基本医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算;

2、社保经办机构要严格按照规定要求，全面做好城镇居民基本医保基金的预决算草案编制，基金筹集和医疗费的结算支付、会计核算等工作，并建立健全内部管理制度，强化基金收支管理，主动接受人社、财政和审计部门的监督检查。社保经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取;

3、人社部门负责审核城镇居民基本医保基金预决算草案，并对城镇居民基本医保基金筹集、管理和使用情况进行监督检查;

4、财政部门负责城镇居民基本医保基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门负责对城镇居民基本医保基金收支和管理情况进行依法审计;

5、地县人社部门、卫生部门要加强对基本医保基金的日常管理和监督检查，堵塞漏洞，认真检查分析基本医保基金运行中出现的各类问题，确保基本医保基金平稳安全运行。因监管不力，导致城镇居民基本医保基金严重透支的，依法依规追究主要领导的责任;

6、根据城镇基本医保统筹基金付费总额控制管理制度，城镇居民基本医保基金透支的县市，透支部分由该县市本级财政承担60%;

7、地区人力资源和社会保障行政部门定期向社会公布城镇居民基本医保基金的收支管理情况，并接受社会监督。

十九、城镇居民基本医保违规行为、处理办法及其他未尽事项，按照《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规执行。

二十、本实施办法由地区人力资源和社会保障局负责解释。

　　和田地区人力资源和社会保障局

　　2016年8月